【4503.com(365bet体育在线)】社会养老保险被指不创建:养老有限支撑空账四万亿医保积存4千亿

  上官永强表示,由于受到政府采购法规政策的影响,医保审核和第三方支付评审的服务费都无法纳入政府预算,政府只能以软件建设费用的名义一次性支付少量的数额,这使得企业在这一业务上难以盈利。

  这种变化是从人社部去年发布的《关于进一步加强医疗保险医疗服务监管的意见》(业内称为54号文)开始的。意见要求重点监管参保人员就诊人数,医疗总费用和增长率,药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标;并积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。

4503.com(365bet体育在线),  以退休人员的养老保险金为基数,无论个人缴费还是财政补贴,按2%费率的年征缴额约为390亿元,占2015年城镇基本医疗保险支出的4.78%;按4%费率的年征缴额约为780亿元,占2015年城镇基本医疗保险支出的9.6%。目前药费占医保基金总支出的40%以上,减少10%即节省支出813亿元。

  二是在湛江模式中,医保基金全权管理“管家”的服务费,保守预计理应获得千万量级的年服务费等等,研报预计PBM业务市场空间测算超过12.3亿元的年服务费收入。

  湛江市社保局的数字显示,近年来,该系统审核了湛江市区44家定点医院的160多万条医疗费用单据,发现问题单据有28万多条,最终与医院确认的违规资金有5000多万元。

  退休人员缴医保费 是次优选择

  金华市中医院医保办主任周秀女对本报记者表示,智能审核系统刚一上线,医院的问题单据有五六千条,但到去年9月份只有134条,涉及的违规金额只有2000多元。周秀女说,随着医保基金成为医院收入的主要来源,医保办在医院的地位也由原来的一张办公桌变成了一级职能科室,医院购入高价耗材和高价药品时都会征求医保办的意见。

  人社部办公厅此前印发的《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》,要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作,今年争取实现覆盖50%的统筹地区。

  近期出现的延迟退休、降费、退休职工缴医保费争论,以及部分地区出现的养老保险基金缺口,还有青年逃费、中年早退现象等,都暴露出我国目前社会保障理念和制度安排的合理性存在问题,需要伴随社会进步和环境变化与时俱进,促进社会保障立法。

  在最近几年,由于人口老龄化和医疗费用的快速上涨,医疗保险基金面临着日益严峻的收支形势。国际上有研究证明,老龄化并不直接导致增加医疗费用,只是增加了护理费用。在中国却有所不同:老年慢性病住院率提升和药费占比过高,是医疗总费用增加和医保支出增加的主要原因之一。

  医保基金的开源节流成为摆在每一位医保管理者面前的首要任务。

  一是减去一次性趸交资金约2000亿元(财政对关停并转企业的一次性补贴、个人补交预交等),剩余部分不足支付9个月,仅够支付5个多月,处于黄灯-红灯区间;二是支出大于收入的态势日趋严重。以2015年为例,全年城镇基本医疗保险基金总收入为9687亿元,支出为8134亿元,分别比上年增长17.4%和19.6%,支出增长率多出2.2%,这点结余很快将被耗尽。

  清华大学医疗服务治理研究中心主任杨燕绥说,向退休人员征收医保费只是实现医保基金收支平衡的次优选择,最优选择应该是通过建立医疗服务综合治理机制,合理控制医疗费用增长率。

  医保基金吃紧

  完善我国社会保障制度体系的工作应当从这里做起。

  卫计委的年度统计公布显示,2014年全国卫生总费用预计达35378.9亿元,其中:政府卫生支出10590.7亿元(占29.9%),社会卫生支出13042.9亿元(占36.9%),个人卫生支出11745.3亿元(占33.2%)。人均卫生总费用2586.5元,卫生总费用占GDP5.56%。

  湛江市社保局局长冯志强说,医疗机构违规操作和跑冒滴漏所浪费掉的医保基金,保守估计也在10%以上,特别是一些乡镇卫生院、专科医院和行业医院,开大处方、大病历,集体造假,较为普遍。

  杨燕绥

  杨燕绥所带领的课题组在全国选取了12个市进行了医疗保险绩效的评价,她将这12个市分为四类,一是杭州、金华等城市进入了综合治理阶段,二是四川部分地区进入了智能审核与控费阶段,三是部分地区依然依赖行政控费,四是少数地区控费不力且基金亏损。

  在养老保险基金收支不平衡范围逐步扩大的同时,医疗保险基金运行风险也在加大:一些地区当期亏损加剧,累计结余偏离了人社部要求的“6到9个月的支付需求”。

  那么,为何有很多人说医保基金结余过多应当降费,有人以此说明退休职工不应当缴费呢?这说明了我国缺乏面向公众的社会保险基金信息披露的年报制度。现行公布的是统计公报,数据有些笼统,不甚明白,缺乏面向公众的释义。社会公众也缺乏认真读取该报告的习惯,总以为社会保障是政府的事情,与自己无关。

  金华市的诊间审核实现了对医生医疗行为的“实时提醒,马上反馈”。比如,一位病人连续两天到不同的医院看病,大夫开相同的药品时,系统就会提示超过规定用量,这既减少了病人的费用,又减少了医保基金的支出。更重要的是,将有效减少“骗保”行为。

  与养老保险基金一样,医保基金的结余也存在地区之间的“苦乐不均”。因而,全国数据往往不能反映各地具体的情况:广东等沿海地区劳动力流入省份医保基金结余较多,而一些中西部地区医保统筹基金已经出现当期收不抵支。

  (作者系清华大学就业与社会保障研究中心主任)

  人社部发布的《中国社会保险发展年度报告2014》显示,城镇职工基本医疗保险制度的职工退休比为2.90,比上年下降0.05个百分点,比2009年下降0.07个百分点。全国有24个省份职工退休比均低于全国水平。

  湖南省岳阳市医疗生育保险处处长易惠军接受本报记者采访时表示,近年来医保基金支付压力增大主要有三个原因:一是老年人口医保支出占比加大,退休人员占住院总人数比例超过60%,占基金支付总额的70%;二是大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力;三是欺诈骗保等行为危及基金安全。

  此外,综合治理机制还包括增加正规就业、提高劳动人口年龄和就业参与率、开展50+行动计划和扶助大龄人员就业、夯实医疗保险缴费基数和提高征缴率、增加社会保险缴费年限、控制医疗保险报销比例、加强医疗保险基金智能审核与监控;增加医保待遇通过权益置换方法减少个人账户拨款,增加统筹基金,既不要闲置个人账户医保基金,也不要滥用其购买健康卡等基本医疗保障之外的支出。以上都是实现医疗保险基金收支平衡的必要条件。

  现实情况是医保基金面临着“开源无望”的局面。受访专家认为,即使征收退休人员的医保费,每年不过几百亿的收入对医保基金来说也是杯水车薪。政府能做的和正在做的只能是通过控制医疗费用的不合理增长(即控费)来实现节流。

  岳阳的这些情况并非个案。朱恒鹏说,在中西部部分省会城市,职工住院率已经高达25%,医保基金的支付压力大。

  在德国,医疗保险费率在工资的15%以内,雇主和雇员各自承担50%,雇员退休后雇主缴费部分转由养老保险基金支付。参保人的被供养人(配偶、孩子等)同时享有医疗保险待遇。

  现行医保由三个系统组成。城镇居民基本医保与新农合,理论上正在整合成城乡居民基本医保。这是自愿参保的,有政府补贴。最核心的系统是城镇职工基本医保,强制参保,个人费率2%,进入个人账户;单位费率6%左右,大部分进入社会统筹。

  智能监控必须走进医院

  福利大师贝弗里奇认为福利制度建立在国家、企业和个人共同责任之上。在改革开放的30多年里,中国社会保障制度作为国企改革(下岗工人)和城镇化(失地农民)的配套措施而发展,短期性、多轨制、碎片化、属地性、身份差等特征十分明显,缺乏整体设计,至今《社会保障立法纲要》尚未进入人大议程;照此下去,社会保障可能加大收入分配不公和引发社会风险。

  但中国个人医疗费用支出已经远高于发达国家的水平,经合组织成员国的个人付费比例平均为10%,而中国比例占到了33.2%。一旦再次提高,看病贵的矛盾更加突出。

  随着医保覆盖面接近饱和,财政收入增速放缓,医保筹资增速也在放缓,开源不再现实,唯一的出路只能是“节流”,通过控制医疗费用不合理的增长来保障基金的收支平衡。

  说到退休人员缴纳医保费的问题,笔者认为,增加退休职工缴费是次优选择,最优选择则是合理控制医疗费用增长。

  人社部办公厅去年印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》,要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作,2015年内争取实现覆盖50%的地区。该系统有望解决“医疗保险管理机构能力不足”的现实问题。

  当地一名知情人士告诉本报记者,近三年来,医保统筹基金年年亏损,现在的这些累计结余都是过去几年攒下来的。如果收支状况得不到尽快改善,这些结余也会很快耗光。

  另外,笔者认为,要尽快启动社会保障基金年报制度,实现信息共享、促进社会共识。

  那么,如何才能实现医疗费用增长与经济社会发展水平相协调?

  郭晋晖

  人社部数据显示,2010年医疗保险基金累计结余3007亿元、2011年为3518亿元、2012年为4187亿元、2013年为4807亿元、2014年为5537亿元,总体看似乎城镇职工基本医疗统筹基金累计结存额呈逐年递增态势。其实这是假象。

  海虹控股副总裁上官永强告诉记者,建立第三方支付评审中心是海虹互联网医疗的重要布局,在代表支付方的基础上,海虹利用“互联网+”在减少医保基金跑冒滴漏的过程中,还可以通过资源整合切实给参保人带来实惠。

  医保智能审核的上马表明医保监管进入了第三个层次,下一步要努力的目标就是“走进临床和健康档案”,熟练地与医生、医疗机构对话,基于大数据评价医疗服务质量,迈向精细化管理。杭州、成都等地正在向第四个层次迈进。

  退休职工缴纳医保费,因结束了劳动关系,不应由企业为其缴费,也不能再增加企业的负担,应当以个人缴纳和财政补贴为主,一旦退休即并入居民医疗保险缴费系统,按照居民家庭平均收入或支出水平界定费率,一并完善居民医疗保险费征缴制度。为了不降低退休职工的养老金水平,借鉴机关事业单位与企业职工养老金并轨的“造台阶”做法,由财政补贴按照预定费率一次性增加养老保险支付水平,用于缴纳医保费。

  清华大学医院管理研究院教授钱庆文称其为“锯箭法则”,也就是病人中箭受伤,外科先锯断,然后内科再治疗。体现在医保基金上,就是根据“总额预付”方式,即到年末医保基金用完之后,医院就不愿意再接受病人。

  “医疗费用每年上涨17%,但医保基金的收入是有限的,每年和医院院长谈支付协议也是非常艰难。”易惠军说。

  可见,制定人均医疗费用增长率指标控制地方医疗费用水平、运用DRGs方法评价医疗行为、运用DRG-pps医疗保险支付方法补偿协议医疗机构和医保医生,在医疗服务利益相关人(医患保)之间建立长期合作与实现共赢的综合治理机制,是必由之路。

  [社会保险实现全覆盖的目标之后,医疗费用支出比的理想状况应该是:社会保险支出占50%,主要用于补偿医务人员;财政支出占30%,主要用于公立医院建设;个人支出占到20%,主要用于购置药品和处置性费用。]

  在公立医院改革尚未取得根本性突破的当下,以规范医疗服务为核心的医保智能监控的上马,意味着医保管理部门和医院进入到了升级版的“猫鼠游戏”。

  在中国,养老保险个人账户被空账运行(债务超4万亿元),医疗保险却有实际个人账户(积累近4000亿元);2010年,中国已进入老龄社会10年多,且平均寿命达到74岁,《社会保险法》却出现“累计缴费15年领取养老保险、退休职工不缴纳医疗保险费”等规定,减去15年被抚养期,具有劳动能力的人还有44年要依赖别人供养;在一些GDP水平高的地区,享受最低生活保障的人数却最多;种种现象说明中国社会保障制度安排的合理性值得反思。

  郭晋晖

  清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为,2014年是我国医保管理部门职能变化的一个转折点,从过去单纯的医疗保险监督迈向了医疗行为监督。

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  [杨燕绥认为,控费并不是要降低医疗费用的支出。清华大学发布的《中国老龄社会医疗保障发展指数报告》,将人均医疗费用合理增长率作为医疗服务治理的核心指标。报告提出,人均医疗费用增长率应为人均GDP增长率的1.16倍,高出的部分即为控费降费空间。]

  本报记者今年9月在湛江调查时也发现,一家小型医院住院病人有几十个,90%都不在床位上;一个孩子被烫伤,医院开了上万元的中药,其中仅三七粉就开了一公斤,药典上规定每天最多用量为20克到30克;一位病人住了5天院被查了5次B超……

  社会保障素有“小宪法”和“二财政”之称,需要有法可依。社会保障即指国家抵御社会风险(生有所育、住有所居、病有所医、伤有所疗、老残有所养、失业有所帮、灾难有所救)、保障国民基本生活的制度体系。但这七大风险的特征不同,养老属于长期风险(75年精算平衡),需要现收现付与个人积累(实际账户)相结合;医疗属于当期风险(几个月内发生和结束),强调以收定支、现收现付的社会互济原则,且当期缴费当期受益,不实行个人储蓄制(新加坡除外),一般不实行代际互济制(美国除外)。

  岳阳市市本级的职工退休比为1.73,该数字远低于全国的平均水平,医保基金的支付压力越来越大。

  医保智能审核系统在控费上的效果是非常明显的,但控费并非是它最重要的目的。智能审核的核心意义是规范医疗服务的行为。

  《第一财经日报》报道了专家认为退休人员缴纳医保费有一定合理性,受到社会广泛关注。笔者认为,中国亟待制定《社会保障立法纲要》,增强社保制度的公平性、合理性和持续性。同时,建立医疗服务综合治理机制,合理控制医疗费用增长率,才是实现医保基金收支平衡的最优选择。基于人口老龄化和医疗成本上升趋势,退休职工可并入居民缴费系统,由财政补贴和个人负担、按照年度缴纳医疗保险费。

  职工退休比是指在职职工人数与退休人数的比例。根据现有的医保政策,退休人员不缴费,而退休人员的人均医疗消费大大高于在职职工,职工退休比下降则意味着基金收入减少、支出增加。

  地方社保局对医保基金的收支平衡负有不可推卸的责任。早在人社部发文件之前,有很多地方已经认识到了人工审核的缺陷,主动上马了医保智能审核系统。

  金华市已决定在引入国内第三方医保基金专业管理机构的同时,建设一个以医疗机构与合理医疗行为评价为核心的专业第三方评审数据中心。

  社保局长们的苦恼

  近年来,职工医保和居民医保都出现支出增幅大于收入增幅的状况,2014年职工医保支出增幅比收入增幅高1.1个百分点,居民医保支出增幅高出收入增幅9.0个百分点。如果这种状况一直持续下去,医保基金累计结余将被很快耗尽。

  湛江、岳阳等市更是前进一步,与海虹控股下属的中公网签订了第三方协议,成立第三方支付评审中心,通过向社会购买服务,控制医疗费用不合理增长,确保医保支付的公平性和科学性。

  去年,万达信息(300168.SZ)、东软集团(600718.SH)、中国平安(601318.SH)等也纷纷抢占市场,与多家省市签订协议升级医保管理系统。

  中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏28日在北京的一次研讨会上表示,目前医疗费用大幅增加,医保筹资增速放缓,医保基金面临“穿底”风险,尤其是一些地区的新农合已经出现较为严重的收不抵支。

  杨燕绥表示,2014年城镇职工医保统筹基金累计结余为5537亿元,看起来呈现逐年递增态势,实际上是假象。如果减去一次性趸交资金约2000亿元(包括财政对关停并转企业的一次性补贴、个人补交预交等资金),剩余部分仅够支付5个多月,还达不到人社部规定的至少备付6个月的要求。

  杨燕绥将政府对医保基金的监管分成四个层次:第一是通过总额控制,追求医保基金收支平衡;第二是走到医院门外,掌握一些数据,开始考虑除基金收支平衡之外的效果;第三是迈进医院开始智能审核,通过事后逐单审核,规范医疗服务堵塞欺诈漏洞。

  《第一财经日报》记者在湖南省岳阳市调查时发现,人口老龄化已经成为医保筹资增幅难以满足医疗费用快速增长需求的重要原因。

  统计公报显示,2013年医保基金收入和支出的增幅同比增长18.9%和22.7%;2014年同比增长17.4%和19.6%。

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